đây là hồ sơ bệnh lý xơ hóa khớp gối, tại khoa cơ xương khớp trung tâm bệnh viện 115. Mục đích của loại bệnh án là có khả năng có một chiếc nhìn thực tế hơn về một tình huống bị xơ hóa khớp gối.

Lưu ý: bệnh tật chỉ mang tính đưa tin về chứng bệnh thái hóa khớp gối.

I. HÀNH CHÍNH:

 họ & tên: Nguyễn T.T Giới tính: Nữ
 Năm sinh: 1955( 60t)
 Nghề nghiệp: về hưu
 Địa chỉ: TP.Hồ Chí Minh
 Ngày nhập viện: 10h:00ph ngày 01/12/2015

II. lý do NHẬP VIỆN: đau khớp gối

III. BỆNH SỬ:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 6 ngày, những người mắc bệnh đau khớp gối bên trái, đau không giảm giảm xuống đôi lúc di chuyển và đi lại, giảm khi nghỉ ngơinhững người có bệnh tự mua thuốc ngoài thuốc tay uống để đỡ đau (không rõ loại) nhưng vẫn không đỡ.

Cách nhập viện một ngàybệnh nhân đau gối gia tăngkhởi đầu cứng khớp lúc sáng sớm ngồi nghỉ khoảng 15 phút thì có khả năng động đậy khớp đc, khó dịch rời, chỉ có khả năng vực dậy  ngồi vôsinh hoạt cần phải có người giúp. những người có bệnh nhập viện 115.

trong quá trình tình trạng bệnh không ghi nhận tình trạng không bình thường khác.

thực trạng khi nhập viện:

– Bn tỉnh, giao tiếp tốt.
– Niêm hồng.
– Sinh hiệu: Mạch-82 lần/phút, Huyết áp-140/80 mmHg, Nhiệt độ 37.8 0 C, Nhịp hô hấp 26 lần/phút.
– Phổi ran ko nghe âm bệnh lý.
– Tim đều có, bụng mềm.

Xem thêm Tổng hợp bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng theo YHCT: http://xn--bnhaulng-ncb70nk49n.com/benh-xuong-khop-khac/tong-hop-benh-an-viem-loet-da-day-ta-trang-theo-yhct/

IV. TIỀN CẲN:
mộtbạn dạng thân:

 Nội khoa:

đã từng có 2 cơn đau khớp gối trong 3 năm cách đây không lâu, nhưng mua tân dược uống thì tự khỏi, ko rõ chẩn đoán.

Đái tháo đường type 2 chẩn đoán tại bệnh viện An Bình cách nhập viện hai năm, đang chữa bệnh bằng thuốc Diamicron 60 mg, mỗi ngày uống ½ viên sáng sớm sau ăn, hiện tại đường huyết ổn.

ko ghi nhận tiền bệnh lý lý tim mạch( THA, BTTMCB,…).

ko ghi nhận tiền căn hen phế quản, COPD, lao phổi.

 Ngoại khoa: ko ghi nhận tiền căn ngoại khoa.

 Sản khoa:

 Thói quen:

Rượu bia: không.

Thuốc lá: ko.

2. Gia đình: Em ruột bị đái tháo đường type 2.

V. LƯỢC QUA những CƠ QUAN:
 Toàn thân: ko sụt cân.

 Tai – Mũi – Họng: không sưng viêm, không xuất tiết dịch tai mũi họng.

 Mắt: hoa mắt, choáng váng, không nhìn mờ, ko nhìn đôi.

 Hệ hô hấp: ko khó thởko ho.

 Hệ tim mạch: không đau ngực, không hoảng loạnko đánh trống ngực.

 Hệ tiêu hóa: chán ănăn uống kém, ko đau bụng.

 Hệ tiết niêu sinh dục: tiểu ít, nước tiểu vàng trong, tiểu ko đau gắt buốt.

 Hệ vận động: không yếu liệt tay chân,

 Hệ thần kinh: tỉnh, ko yếu liệt khu trú, không lên tiếng ấp ớ.

VI. KHÁM: lúc 18h00ph ngày 01/12/2015

1. Tổng trạng: Sinh hiệu: M-73 lần/phút, Huyết áp-110/70mmHg, Nhiệt độ-37 o C, Nhịp thở-28 lần/phút, CN-50 kg, CC-150 cm, BMI-22 kg/cm 2 .

– những người mắc bệnh tỉnh, giao tiếp tốt.

– Da niêm hồng, không phù.

– Hạch ngoại biên ko sờ chạm.

2. Đầu mặt cổ:

a. Đầu: không sang thương, ko u nhú.
b. Mắt: không nhìn mờ.
c. Tai: ko xuất tiết dịch, ko ù.
d. Mũi: không sung huyết, ko xuất tiết dịch.
e. Miệng  họng: họng sạch, không sung huyết, amydal không sưng to.
f. Cổ: tuyến giáp ko to, cổ mềm.

3. Ngực:

a. Lồng ngực- Phổi:

Nhìn: lồng ngực cân xứng hai phíako lồng ngực hình thùng, các khoang liên sườn ko dãn, ko co kéo cơ hô hấp phụ.

Nghe: Âm phế bào êm dịu, không ran.

b. Tim:

Nhìn, sờ:

ko ổ đập bất thườngko tĩnh mạch cổ nổi( phong thái Fowler).

không rung miu.

Mỏm tim liên sườn 5 trung đòn trái, diện đập 2×2 cm 2.

Dấu Hazer âm tính.

Nghe:
Nhịp tim đều, tần số tim 73 lần/phút.
T1, T2 nghe rõ, không tiếng tim bệnh lý.
ko âm thổi.

4. Bụng:

Nhìn:
Bụng không căng to, bụng di động đều theo nhịp thởkhông sao mạch, không
THBH, không sẹo mổ cũ.

Nghe:
Nhu động 8 lần/phút, âm sắc thông thường.
không âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.

Sờ, gõ:
Bụng mềm, ấn không đau, không điểm đau khu trú.
Gõ bụng trong.
Gan lách ko sờ chạm, chiều cao gan 9cm đường trung đòn cần.
Chạm thận âm tính.

5. Tứ chi cột sống:

a. Da- Lông- Móng: không tóc rụng, móng không trắng, không mất sọc dọc.
b. Mạch máu: mạch tứ chi bắt rõ.
c. Cơ: ko đau cơ, sức cơ 5/5.
d. Khớp gối bên trái:

Nhìn: trục đùi cẳng bàn chân vẹo ra ngoài (valgus).
chỗ đứng bao quanh xương bánh chè không có không ổn định, hõm xương bánh chè thông thường.
Sờ: ko nóng, ko sưng. không có điểm đau quan trọng. Dấu lạo xạo khớp
(+). Bập bềnh xương bánh chè (-).

e. Cột sống: không cong vẹo, ko điểm đau khu trú, dấu ấn chuông (-).

6. Thần kinh: Cổ mềm, không che dấu thần kinh trung ương khu trú.

7. Thăm khám đặc biệt:

Thăm khám trực tràng-âm đạo:
Thăm khám cẳng chân ĐTĐ: không vết loét, không vết chai sần, cảm giác nông sâu
còn tốt.

VII. TÓM TẮT bệnh lý & ĐẶT VẤN ĐỀ:
bệnh nhân nữ 60 tuổi nhập viện vì đau khớp gối:
*Tiền căn: ĐTĐ 2
*TCCN: Đau khớp gối trái
*TCTT:

  • Khớp gối trái ko sưng, không đỏ.
  • cẳng bàn chân lệch ra ngoài (valgus).
  • Dấu lạo xạo khớp (+)

các vấn đề:

một. Đau khớp gối trái kiểu cơ năng.
2. Khớp gối trái không có biểu hiện viêm.
3. Lệch trục khớp Valgus, hạn chế vận động.

VIII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
bệnh nhân nữ, lớn tuổi (60 tuổi), bắt gặp nhiều đợt đau khớp gối với biến chứng đau kiểu cơ năng – đau khi hoạt động, giảm khi nghỉ dưỡng. Có giảm bớt vận động  lệch trục khớp. Lâm sàng lưu ý một trường hợp xơ hóa khớp gối trái. phải thêm cận lâm sàng để kiểm định.

IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: xơ hóa khớp gối trái, đái tháo đường type II

X. Ảnh Xquang thái hóa khớp gối:
– Hẹp khe khớp
– Đặc (xơ) xương dưới sụn, nang xương
– Gai xương

Trích nguồn: http://xn--bnhaulng-ncb70nk49n.com/thoai-hoa/benh-an-thoai-hoa-khop/

LEAVE A REPLY

Please enter your comment!
Please enter your name here

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.